deskundig | persoonlijk | helder

Autowijziging

Wil je een wijziging van een auto doorgeven? Dan kun kun je het onderstaande formulier hiervoor gebruiken.

Vul alle verplichte velden in.
Voornaam *
Achternaam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Wijzigingsdatum *
Wat is je huidige voertuig?
Kenteken (oud) *
Welke voertuig wil je gaan verzekeren?
Kenteken (nieuw) *
Merk en type auto *
Meldcode *
Kilometerstand *
Maximaal aan kilometers per jaar *
Gebruik *
Leaseauto *
Dekking *
Eerste aanvullende dekking *
Tweede aanvullende dekking *
Extra accessoires verzekeren (extra af-fabriek) *
Indien ja, voor welke bedrag
Hoe is de auto beveiligd? *
Wil je dat de oude auto tijdelijk (gratis) meeverzekerd wordt? *
Indien ja, tot wanneer?
Het kenteken staat op naam van *
indien iemand anders, dan graag toelichten
Wie is de regelmatige bestuurder? *
indien iemand anders, dan graag toelichten
Slotvragen m.b.t. wijzigen autoverzekering
1. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
- diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe *
- vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven van andere personen of poging daartoe *
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische *
- een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding heeft begaan, dan wel een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid heeft (gehad) *
indien ergens ja, dan graag toelichten
2. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden? *
indien ja, dan graag toelichten
Bericht
Ik ga akkoord met het privacybeleid en bevestig dat mijn persoonlijke gegevens in overeenstemming met de wet mogen worden gebruikt. *
* verplichte velden