deskundig | persoonlijk | helder

Autowijziging

Wil je een wijziging van een auto doorgeven? Dan kun kun je het onderstaande formulier hiervoor gebruiken.

Vul alle verplichte velden in.
indien iemand anders, dan graag toelichten
Voornaam *
Achternaam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Wijzigingsdatum *
Wat is je huidige voertuig?
Kenteken (oud) *
Welke voertuig wil je gaan verzekeren?
Kenteken (nieuw) *
Merk en type auto *
Meldcode *
Kilometerstand *
Maximaal aan kilometers per jaar *
Gebruik *
Leaseauto *
Dekking *
Eerste aanvullende dekking *
Tweede aanvullende dekking *
Extra accessoires verzekeren (extra af-fabriek) *
Indien ja, voor welke bedrag
Hoe is de auto beveiligd? *
Wil je dat de oude auto tijdelijk (gratis) meeverzekerd wordt? *
Indien ja, tot wanneer?
Het kenteken staat op naam van *
indien iemand anders, dan graag toelichten
Wie is de regelmatige bestuurder? *
indien iemand anders, dan graag toelichten
Slotvragen m.b.t. wijzigen autoverzekering
1. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
- diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe *
- vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven van andere personen of poging daartoe *
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische *
- een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding heeft begaan, dan wel een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid heeft (gehad) *
indien ergens ja, dan graag toelichten
2. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden? *
indien ja, dan graag toelichten
Bericht
Ik ga akkoord met het privacybeleid en bevestig dat mijn persoonlijke gegevens in overeenstemming met de wet mogen worden gebruikt. *
* verplichte velden